안녕하세요.경청손해사정법인(주) 대표이사 이광민 손해사정사입니다.2022년 기준, 국내 성인 7명 중 1명은 당뇨를 앓고 있습니다.특히 65세 이상에서는 3명 중 1명이 당뇨 환자로 집계될 정도로 매우 흔한 질환이 되었습니다.대부분은 약물치료와 식이조절로 관리가 가능하지만,문제는 당뇨가 악화되어 합병증이 발생할 경우입니다.특히 대표적인 합병증인 당뇨발(족부 괴사)은 심한 경우 절단까지 이어지기도 하며,이로 인해 보험금 분쟁이 자주 발생합니다.1. 어떤 상황에서 분쟁이 발생하나요?예를 들어,당뇨를 앓던 피보험자가 교통사고나 일상 중 돌부리에 발을 찧어 발가락에 상처가 생겼습니다.이 상처는 시간이 지나면서 감염이 심해져 발가락을 절단했고,결국 무릎 아래까지 절단하게 됩니다.피보험자는 본인의 보험에서 ‘질병 고도 후유장해 보험금’을 청구했지만,보험사는 아래와 같은 이유로 지급을 거절합니다.▸ 거절 사유 ①: "상해사고입니다."보험사는 절단의 원인을 외부 충격(예: 돌부리에 부딪힘)으로 판단하며“이건 질병이 아닌 상해에 해당하므로, 질병 후유장해 보험금은 지급할 수 없다”고 주장합니다.▸ 거절 사유 ②: "고도 후유장해 요건에 미달합니다."보험사는 “질병 고도 후유장해 보장은‘같은 원인으로 인한 80% 이상 장해’에만 해당된다”고 주장합니다.무릎 아래 절단은 40~50%말기 신부전도 30~40%두 사건을 합산하면 80% 이상이지만,“두 질병은 각각 다른 원인에 따른 것이므로 ‘동일한 원인’ 요건을 충족하지 못한다”는 입장을 보입니다.2. 어떻게 대응해야 하나요?보험사의 주장이 전부 옳다고만 볼 수는 없습니다.전문 손해사정사와 함께 다음과 같은 점을 따져봐야 합니다.▸ ① 사고의 성격이 ‘상해’인가 ‘질병’인가?단순하게 찧은 외상이 심한 감염과 괴사로 이어졌다면,이는 외부 사고보다 ‘당뇨 합병증’이 절단의 본질적인 원인일 가능성이 높습니다.사고 자체가 경미한 경우,절단이라는 결과는 내재 질병(당뇨)의 악화로 판단할 수 있습니다.▸ ② ‘동일 원인’의 정의당뇨로 인한 발 괴사 → 절단당뇨로 인한 말기 신부전 → 투석두 가지 모두 ‘당뇨’라는 하나의 원인에서 출발했기 때문에‘동일한 원인’의 질병으로 간주될 수 있습니다.이 경우, 각각의 장해율을 합산하여 고도 후유장해로 인정받을 수 있습니다.▸ ③ 의학적·법률적 근거 확보주치의 소견서에서 “당뇨합병증이 주된 원인”임을 명시유사 판례 확보 (상해/질병 경합 사건에 대한 판례 해석)필요 시 변호사의 자문으로 법리적 근거 보완3. 마무리 – 전문가의 조력이 필요한 이유보험금 분쟁은 의료, 법률, 약관 해석이 모두 얽힌 복잡한 문제입니다.일반인이 스스로 모든 근거를 수집하고, 보험사와 맞서 싸우는 것은 현실적으로 쉽지 않습니다.저, 이광민 손해사정사는보험사에 소속되지 않은 독립 손해사정사이며질병 후유장해 분쟁 해결 경험이 풍부합니다.보험금 분쟁으로 인해 어려움을 겪고 계시다면지금 바로 상담받아 보세요.정확한 원인 분석부터 청구서 작성까지, 직접 끝까지 도와드립니다.감사합니다.이광민 대표 손해사정사 드림
