유방 파젯병, 보험금 청구 분쟁 시 꼭 알아야 할 3가지안녕하세요.경청손해사정법인(주) 이광민 대표 손해사정사입니다.오늘은 실무에서 자주 다뤄지는 유방 파젯병과 일반암 보험금 청구에 대해 알아보겠습니다.조직검사에서 파젯병(Paget disease)으로 진단받은 고객이 보험사로부터 암 진단비 지급을 거절당한 사례를 중심으로,왜 이런 분쟁이 발생하는지, 어떻게 해결할 수 있는지 구체적으로 설명드리겠습니다.1. 보험사는 왜 유방 파젯병을 '일반암'으로 인정하지 않을까?많은 분들이 C50(유방암)에 해당한다고 생각해 청구하지만,보험사는 다음과 같은 이유로 거절합니다.▸ 조직검사 결과 불충분암 진단 확정은 반드시 조직검사 결과를 기반으로 판단해야 합니다.조직검사 보고서에 침윤 소견이 없거나 상피층에 국한되었다면,보험사는 이를 제자리암(D05) 또는 기타 피부암(C44)으로 간주하게 됩니다.▸ 주치의 진단서 상 ‘유사암’으로 분류실제 임상에서 주치의가 ‘유방의 제자리암(D05)’ 또는 ‘기타 피부암(C44)’로 진단했다면,보험사는 그 진단을 근거로 ‘일반암(C50)’이 아니다라는 입장을 취하게 됩니다.즉, 조직검사와 진단서 모두 ‘유사암’ 범주에 머무르고 있다면,보험금은 일반암 진단비가 아닌 유사암 진단비(통상 20%)만 지급하게 되는 것이죠.2. 유방 파젯병은 정말 유사암인가요?꼭 그렇지만은 않습니다.관건은 ‘신생물 형태 분류’ 기준을 어떻게 적용하느냐에 달려 있습니다.▸ 통계청 KCD 분류를 보면?유방 파젯병(Paget disease of the breast)은→ /3 (악성 신생물)에 해당→ C50 유방암으로 분류됩니다!▸ 이런 근거로 주치의에게 재확인 요청 가능조직검사 결과와 통계청 분류 기준을 근거로주치의에게 “기존 D05 또는 C44 진단이 C50으로 변경 가능한가” 여부를 확인할 수 있습니다.실제로 필자가 진행한 다수 사례에서 이 과정으로 재진단이 이뤄졌고, 보험금도 지급되었습니다.3. 분쟁 해결, 어떻게 접근해야 할까?이런 보험금 분쟁은 일반 소비자가 단독으로 해결하긴 어렵습니다.그러므로 전문 손해사정사와 함께 접근하는 것이 가장 안전하고 효율적인 방법입니다.✅ 해결 단계 요약1단계: 조직검사 결과에서 “Paget disease” 여부 명확히 확인2단계: KCD(한국표준질병사인분류)의 형태 분류로 C50 해당 여부 검토3단계: 주치의에게 위 근거 전달 후, 진단서 수정 또는 소견서 확보4단계: 손해사정사 작성 보고서로 보험사에 공식 청구 및 반박5단계: 필요한 경우 제3 의료기관 자문 또는 법률 자문 진행마무리하며유방 파젯병은 해당 질환명만으로는 일반암인지 유사암인지 판단하기 어렵습니다.조직검사 결과, 질병 코드 해석, 주치의 의견 등 여러 의료·법률적 요소가 결합되어야만정당한 보험금 청구가 가능해집니다.저는 현재 독립된 손해사정법인의 대표로서다수의 유사 분쟁을 보험금 지급 성과로 이끌어낸 경험이 있습니다.암 진단비 청구에서 불이익을 당하고 계신다면, 주저하지 마시고 상담을 신청해 주세요.정확한 사실 관계 확인과 전략적인 접근으로,보험사가 아닌 피해자 중심의 해결책을 안내해드리겠습니다.긴 글 읽어주셔서 감사합니다.
