미세혈관 협심증(I20.8) 진단비 면책 사유에 대한 해결 방안

미세혈관 협심증(I20.8) 진단비 면책 사유에 대한 해결 방안

안녕하세요.
경청손해사정법인(주) 대표이사 이광민 손해사정사입니다.

협심증은 심장에 혈액을 공급하는 혈관이 어떤 경위로 좁아져 흉통을 발생시키는 질병입니다. 본 글에서는 협심증 진단을 받았음에도 불구하고 보험회사가 진단비 지급을 거절하는 이유와, 이 분쟁을 해결하기 위한 방안을 질병 전문 손해사정사 입장에서 이해하기 쉽게 설명해 드리겠습니다. 다만 이 글은 이해를 돕기 위한 정보 제공 목적으로 모든 협심증 사건을 포괄할 수는 없으므로 반드시 상담을 통해 맞춤형 해결 방안을 확인하시기 바랍니다.

1. 협심증 진단비 면책 사유

협심증 보장 특약 : 협심증을 단독으로 보장하는 특약은 현재 없습니다. 협심증은 ‘(허혈성) 심장질환 진단비’ 특약에서 보장됩니다. 해당 진단비를 지급받기 위해서는 ‘보험금 청구서, 진단서 및 그에 상응하는 검사 결과지’를 제출해야 합니다. 일반적으로 해당 특약의 진단은 3,000만 원까지 보장됩니다.

진단비 면책 사유 : 의료기관에서 검사를 통해 협심증(KCD : I20) 진단을 받았음에도 보험회사가 진단비 지급을 거절하는 대표적 논리는 일반형 협심증에 해당하지 않는다는 주장입니다. 즉, 관상동맥의 동맥경화 협착로 발생하는 (불)안정형 협심증도 아니고, 동맥경화가 없는 혈관의 급격한 연축으로 생기는 변이형 협심증도 아니라는 이유입니다. “관상동맥에 구조적 문제가 없는데 협심증 진단을 받았다”는 점을 들어 진단 적정성에 의문을 제기하며 지급을 거절하는 것입니다.

이때 피보험자는 보험사에서는 협심증 진단을 불인정받지만 의료기관에서는 협심증으로 치료 중인 모순을 겪습니다. 과연 피보험자의 진단명은 무엇이며, 이를 어떻게 입증해야 할까요?

2. 미세혈관 협심증(I20.8)

위와 같은 사례에서는 구체적 진단명이 미세혈관 협심증(Microvascular Angina / KCD : I20.8)일 가능성이 높습니다. 미세혈관 협심증은 심장의 미세혈관 기능 이상으로 흉통이 발생하는 유형으로, 관상동맥 조영술·연축 유발검사에서 유의미한 협착·연축 소견이 나타나지 않을 수 있습니다.

피보험자가 ‘미세혈관 협심증’임을 주장해도 보험사는 보통 두 가지 이유로 거절을 유지합니다.

의학적 근거 부재 : 미세혈관 협심증을 시사할 소견이 불충분하다는 주장

법리적 근거 부재 : 약관 열거 검사에서 양성 소견이 없고, 미세혈관 협심증은 일반형 협심증만큼 중대하지 않아 보장 대상이 아니라는 주장

따라서 즉시 질병 전문 손해사정사와 논의해 보장 권리 회복 전략을 세워야 합니다.

3. 분쟁 해결 방안

손해사정사 조력 하에 아래 사항을 점검·수집하여 허혈성 심장질환 진단비 지급 타당성을 입증합니다.

첫 번째. 의학적 근거 : 미세혈관 협심증은 대표적 검사만으로 즉시 확진되지 않는 경우가 흔합니다. 임상적으로 전형적 흉통(노력 시 악화·휴식/니트로글리세린 반응)과 함께 베타차단제, 칼슘채널차단제 등 약물에 호전 반응이 확인되면 진단 근거를 강화할 수 있습니다. 여기에 심장 MRI(관류/지연조영) 등 영상 근거를 추가하고, 주치의의 문서화된 소견서를 받아 진단 적정성을 보강합니다.

두 번째. 법리적 근거 : 약관은 ‘병력·증상·객관적 검사’를 기초로 확정 진단 시 허혈성 심장질환 진단비를 지급한다고 규정할 뿐, ‘미세혈관 협심증’의 명시적 보장 제외 규정은 없습니다. 또 약관에 열거된 검사는 대표적 진단 수단의 예시에 가깝고, 의사의 고도의 의학적 판단을 결과적으로 배제할 수 없다는 것이 법원의 일관된 태도입니다. 따라서 임상·영상·약물반응 등 종합적 근거로 확정 진단이 성립하면 지급 대상이 됩니다.

상기 자료를 체계적으로 정리한 손해사정서를 제출하면, 보험사는 명백한 반증 없이 지급 거절을 유지하기 어렵습니다.

일반 소비자가 홀로 대응하면 구조적으로 불리합니다. 분쟁이 발생했거나 예상된다면 질병 전문 손해사정사 조력이 시간·비용을 최소화하는 최선의 방안입니다.

경청손해사정법인(주) 대표
이광민 손해사정사 올림