중증 우울에피소드 사망, 상해사망보험금 받을 수 있을까안녕하세요.손해사정법인 경청(주) 대표이사 이광민 손해사정사입니다.오늘은 ‘중증 우울에피소드 환자 사망 시 상해사망보험금 청구 분쟁’을 다룹니다. 왜 거절되는지, 어디서부터 입증해야 하는지, 실무에서 통하는 해결 흐름을 깔끔하게 정리했습니다.1. 중증 우울에피소드, 무엇이 다른가우울에피소드는 경증–중등도–중증으로 나뉩니다.경증: 우울감·흥미 저하 등이나 일상은 가능중등도: 업무·대인관계 저하, 극단적 선택 생각이 생길 수 있음중증: 스스로 일상 유지가 어려운 수준, 충동 강함, 환청·망상 등 동반 가능 → 입원 치료 권고 수준즉, 중증 단계라면 당사자의 판단·충동 조절 능력이 심각하게 저하될 수 있습니다. 이 점은 우연성·고의 면책 판단에 직접적인 영향을 줍니다.2. 분쟁이 생기는 전형적인 이유유족이 상해사망보험금을 청구하면 보험사는 보통 두 가지 논리로 거절합니다.고의 면책 조항: 약관의 ‘피보험자 고의’는 보상하지 않는다.상해의 우연성 부정: 상해는 ‘급격·우연·외래’여야 하는데, 본 사건은 우연성이 없다고 본다.결국 쟁점은 “정신질환으로 판단능력이 현저히 저하된 상태에서의 사망을, 약관상 상해(우연한 사고)로 볼 수 있는가”로 모입니다.3. 해결 방안: 입증은 ‘정황+의학+법리’ 삼박자① 사고 정황·기초 사실 정리유서·메모·디지털 기록의 유무: 존재 자체보다 정상적 판단 하의 계획성 여부가 핵심입니다.사망 전 행적·대화 내용: 가족·동료 진술로 혼미·환청·망상·현저한 기능 저하 등 정신병적 증상 기록.치료 히스토리: 중증 우울에피소드 진단, 입·통원 치료, 약물 순응도, 치료 중단 후 악화 추정 시점을 시간순으로 정리.② 전문의 소견 확보중증 상태에서 판단능력·충동조절 저하가 있었는지,사망 당시 자유로운 의사결정 능력 결여 가능성,진단서·경과기록 기반 의학적 인과를 정식 소견서로 확보합니다.※ 치료 중단 자체로는 부족하므로, 위 ①의 정황 자료와 패키지로 제시해야 설득력이 생깁니다.③ 판례·분쟁조정례 분석정신질환에 기인한 사망을 상해(우연성)로 인정한 사례의 공통분모를 추출합니다.고도의 질병 상태로 정상적 판단이 곤란했던 점, 충동성·환각 등 병적 요인이 지배했다는 점을 의학 기록 + 소견으로 뒷받침합니다.반대로 상해 불인정 판례의 포인트(정상적 의사결정 가능성, 계획성·준비성 등)도 함께 대비합니다.4. 제출 서류 체크리스트(실무형)약관 사본(상해 정의·면책 규정 표시)정신건강의학과 진단서/상병코드/치료 경과입·통원 의무기록(약물, 증상 변동, 위험도 평가 기록)가족·동료 사실확인서(증상·행동 변화)디지털 포렌식 가능 기록(검색·메모 등, 선택적)전문의 소견서(판단능력·충동조절 저하, 사건 시점 상태)손해사정 보고서(정황·의학·법리 결합 논증)핵심은 “고의 면책”의 전제가 되는 ‘정상적 의사결정’이 아니었다는 점을 객관기록으로 구조화해 제시하는 것입니다.5. 실무 팁: 보험사 논리, 이렇게 반박합니다면책(고의) vs 상해(우연성)→ 정상적 판단능력 여부가 경계선. 중증 우울에피소드의 임상상(환청·망상·현저한 기능 저하)이 구체적으로 입증되면, 질병 지배 하의 비자의적 결과로 평가될 여지가 커집니다.치료 중단 = 정상 상태 복귀?→ NO. 중단 후 악화 가능성은 의학적으로 흔합니다. 중단 이후의 행동·증상 악화 정황을 반드시 묶어 제시해야 합니다.유서 존재 = 계획적 고의?→ 문구·맥락 분석이 필요합니다. 망상·환청 맥락, 비논리적 서술, 인지기능 저하 정황 등이 드러나면 정상적 의사결정 전제가 깨질 수 있습니다.6. 마무리이 사안은 정황(팩트), 의학(전문의 소견), 법리(판례·약관)가 동시에 맞물려야 합니다. 일반 유족이 모든 입증을 감당하기엔 부담이 큽니다. 사건 초기에 구조를 잘 잡아 제출하면 결과가 달라집니다.손해사정법인 경청(주)는 정신건강 관련 사망 사건을 다수 처리해 왔습니다. 기록 공백을 메우고, 의학·법리 근거를 한 묶음으로 정리해 설득력 있는 보고서로 대응하겠습니다. 필요하실 때 바로 상담해 주세요. 처음부터 끝까지 직접 챙깁니다.