급성 심장사로 ‘급성 심근경색 진단비’ 청구, 왜 거절될까? 어떻게 대응할까

안녕하세요.
손해사정법인 경청(주) 대표이사 이광민 손해사정사입니다.

오늘은 급성 심장사(Sudden Cardiac Death, SCD)와 관련된 급성 심근경색(AMI) 진단비 청구 분쟁을 다룹니다. 왜 분쟁이 생기는지, 어떤 자료로 설득할 수 있는지, 실무 관점에서 한 번에 정리해 드립니다.

1) 급성 심장사란 무엇인가

급성 심장사는 갑작스러운 심정지로 수 분 이내 의식 소실 및 사망에 이르는 상태를 말합니다. 원인은 다양하지만, 현장에서 가장 빈번한 배경은 허혈성 심장질환(관상동맥 폐색/협착)이며 이 경우 급성 심근경색 진단비·허혈성 심장질환 진단비 청구가 쟁점이 됩니다.

2) 분쟁이 생기는 전형적인 흐름

사망진단서에 “급성 심장사(급성 심근경색 추정)”로 기재되는 경우가 많습니다. 여기서 보험사는 다음 사유로 지급을 거절합니다.

부검 미시행: 정확한 사인 확인 불가 → “확정 진단 아님”
부검 시행했지만 ‘추정’ 기재: 관상동맥 협착이 보여도 사망 원인이 ‘급성 심근경색 추정’이면 약관상 확정 진단이 아니라며 불인정

결국 “확정 진단이 아니다”가 핵심 논리입니다.

3) 실무 대응 절차 (체크리스트)

① 약관 요건 재검토

약관상 진단 확정 기준(객관적 검사 결과)을 확인합니다.
피보험자 사망 시, 생전 급성 심근경색/허혈성 심장질환으로 진단·치료 받았음을 입증하는 문서가 있으면 인정한다는 단서가 있는지 체크합니다.

② 의무기록 & 과거 병력 확보

요양급여 내역서, 건강검진 결과, 진료기록으로
- 기존 협심증/심근경색 진단·치료 이력,
- 고혈압·당뇨·고지혈증 등 위험인자를 정리합니다.
사망 전 흉통·호흡곤란·발한 등의 증상 기록과 응급실 소견, 심전도/효소수치(검사 가능 시)를 수집합니다.

③ 의사 소견서 보강

사망진단서 발행 의사 또는 주치의에게
- 임상상 급성 심근경색의 개연성
- 사망에 이른 의학적 인과관계
- 생전 치료·검사 근거
  를 바탕으로 보충 소견서를 요청합니다.

④ ‘추정’ → ‘확정’ 취지로 인정될 수 있는 근거

부검 결과에 심장동맥경화/협착 등 허혈성 병변이 명확하면, 실무·조정례에서는 급성 심근경색 가능성 포함 기재를 확정 진단에 준해 인정한 결정도 존재합니다.
핵심은 의무기록 + 병리소견 + 의사 보충 소견의 삼박자를 맞추어 ‘추정’의 불확실성을 해소하는 것입니다.

포인트: 사망 사건 특성상 100% 확정적 지표가 항상 남지 않습니다. 대신 일관된 의학적 정황 + 병력 + 객관 기록을 통해 약관상 요건을 충족하도록 설계합니다.

4) 거절 사유별 대응 정리

부검 미시행
→ 유족 사정으로 부검이 없었다면, 생전 의무기록·검사·증상 경과를 최대한 구체적으로 보강해 약관 단서(사망 시 문서화된 기록 인정)를 활용합니다.
부검 시행·‘추정’ 기재
→ 병리소견(관상동맥 경화/혈전, 급성 허혈 소견 등) + 임상기록을 결합해 급성 심근경색으로 볼 개연성을 의학적으로 설명하는 보충 소견을 확보합니다.
의사 소견 거부/기록 부족
→ 동일 기관 다른 담당의, 타 병원 심장내과 자문, 법률 자문 등 대체 루트로 증거를 보강합니다.

5) 제출 서류 가이드(샘플 프레임)

약관 사본 + 진단비 담보 요건 정리표
사망진단서 원본(사인·추정 병명 포함)
부검감정서(해당 시)
요양급여 내역서·건강검진표·상병코드 이력
응급실·입원 의무기록(증상·검사·처치·경과)
주치의 또는 발행의 보충 소견서
의학적 근거자료(심장동맥경화→급성 허혈 가능성 등)
손해사정 보고서(사실관계·약관적용·의학소견 종합)

마무리

급성 심장사 사건은 부검 여부와 ‘추정’ vs ‘확정’이라는 단어 하나로 결과가 바뀌곤 합니다. 그렇다고 포기할 사안은 아닙니다. 약관 단서, 의무기록의 체계적 정리, 의사 보충 소견을 결합하면 인정 가능성을 충분히 높일 수 있습니다.

손해사정법인 경청(주)는 심장질환·사망 사건을 다수 처리해 왔습니다. 사건의 성격과 기록의 빈틈을 빠르게 파악해 가장 설득력 있는 동선으로 준비하겠습니다. 필요하실 때 바로 연락 주세요. 처음부터 끝까지 직접 책임지고 진행합니다.