흉추 압박골절 후유장해, 보험금 청구 전 꼭 볼 체크리스트안녕하세요. 손해사정법인 경청(주) 대표이사 이광민 손해사정사입니다.오늘은 흉추 압박골절 후 후유장해 보험금을 청구할 때 자주 부딪히는 쟁점과, 현장에서 바로 적용 가능한 대응 포인트를 정리합니다. 핵심은 평가 시점(180일), 골밀도 해석(T·Z-Score), 가중장해 차감 논리입니다.1. 후유장해 분쟁이 생기는 전형적 흐름사고(추락·교통사고 등)로 T10~T12 압박골절이 발생했고, 보조기 착용 등 보존적 치료를 거친 뒤 후유장해 진단서를 발급받아 청구했지만, 보험사는 현장심사 후 “지급 거절 또는 삭감”을 통지하는 경우가 많습니다. 주요 사유는 다음과 같습니다.① 평가 시점(180일) 불충족후유장해는 영구적 결손 여부를 평가해야 하므로, 사고일로부터 180일 경과 후 평가를 요구하는 약관이 일반적입니다. 이 근거로 조기 평가를 이유로 반려·보류가 이뤄집니다.② 검사 결과에 따른 감액골밀도 검사상 T-Score가 낮다는 이유로 “질병·체질 요인 반영”을 들어 장해율 감액을 주장합니다.③ 가중장해(중복) 차감과거 경추 추간판탈출증으로 후유장해 지급 이력이 있다면, 척추를 동일 부위로 보아 기지급 장해 차감을 통지하는 케이스가 많습니다.2. 손해사정 관점의 실무 대응 포인트① 180일 이전 평가, 정말 불가할까?일반적으로 180일 경과 후 평가가 원칙이지만, 자연회복이 불가능한 손상은 예외적으로 조기 평가가 인정됩니다. 흉추 압박골절로 인한 형태 변화(기형장해)는 구조적 회복이 어려워, 임상적으로 안정화되면 180일 전이라도 평가 타깃이 될 수 있습니다.→ 요점: 영상자료(초기·추적 X-ray/CT/MRI)와 보조기 착용·통증 경과 기록로 구조적 고정화를 소명하세요.② T-Score만 보나요? Z-Score 기준을 정확히골밀도 해석은 연령·성별에 따라 다릅니다.T-Score: 폐경 후 여성, 50세 이상 남성Z-Score: 폐경 전 여성, 50세 미만 남성, 소아·청소년사례의 피보험자가 40대 남성이라면, Z-Score 적용이 타당합니다. T-Score만 근거로 감액했다면 평가 기준 오류를 지적하세요.→ 요점: DEXA 보고서 원문에서 적용 지표(T vs Z), 측정부위(L1–L4/고관절 등)와 참고군을 명확히 짚어 반박합니다.③ 가중장해 차감, 항상 가능한가요?과거 경추 추간판탈출증(신경장해)과 이번 흉추 압박골절(기형장해)은 장해 종류가 상이합니다.또한 과거 사고와 현재 사고 사이 상당 기간 경과, 의학적 인과 부재라면, 동일 부위(척추)라는 이유만으로 기계적 차감은 타당성이 떨어집니다.→ 요점: 장해의 성격(신경 vs 기형), 손상의 위치(C-spine vs T-spine), 사고 시점 분리, 인과 부재를 근거자료로 제시합니다.3. 청구 전 준비 서류(빠짐없이)사고 관련: 사고일자·경위, 응급·입원 기록, 보조기 처방, 통증·운동범위 경과영상자료: 초기/추적 X-ray/CT/MRI(압박률, 쐐기 변형, 후벽 변위 등 소견)골밀도: DEXA 원문(T/Z 적용군, 측정부위, 수치·참고치, 판독의 코멘트)과거 장해 이력: 지급 결정문, 장해 종류·부위, 사고일자진단서/의견서: 안정화 시점, 자연회복 한계, 증상 지속을 명시한 의사 소견약관 사본: 180일 규정, 가중장해 조항, 질병·체질 요인 반영 기준4. 제출·주장 순서 예시(현장형)영상·임상 안정화 소명 → 180일 예외 적용 근거 제시기형장해 기준 충족(압박률, 정렬 이상, 지속 증상) 근거화Z-Score 적용 타당성 및 T-Score 감액 반박가중장해 비차감 논리(장해 종류·부위 상이, 인과 부재, 시점 분리)필요 시 손해사정 보고서로 의학·약관·사실관계 결합 정리5. 마무리: 타이밍과 구조화가 성패를 가릅니다흉추 압박골절 후유장해 청구는 평가 시점, 골밀도 해석, 가중장해 세 축이 결과를 좌우합니다. 자료를 이른 시점부터 구조화하면 반려·감액을 크게 줄일 수 있습니다. 청구 전 단계에서 체크리스트를 정비하고, 필요 시 전문 손해사정사의 의학+약관 결합 논리로 보고서를 구성해 보세요.