트로포닌 I 수치 미상승 시 발생하는 보험금 분쟁과 솔루션안녕하세요.경청손해사정법인(주) 대표이사 이광민 손해사정사입니다.오늘 손해사정 포스팅 주제는 ‘트로포닌 I 수치 미상승 시 발생하는 보험금 분쟁과 솔루션’입니다. 즉 급성 심근경색 진단비 분쟁에서 트로포닌 등 심장효소 수치가 원인이 되는 경우, 왜 문제가 되고 어떻게 해결할 수 있는지 실무 관점에서 설명드립니다.1. 진단비 분쟁 발생급성 심근경색증, 허혈성 심장질환 진단비 특약에 가입한 피보험자가 어느 날 흉통이 발생·지속되어 병원에 내원했습니다. 초기에는 병력 청취와 증상 평가에서 특이 소견이 뚜렷하지 않았으나, 이후 다른 질환으로 입원 치료 중 흉통·답답함 등의 증상이 재현되어 재검을 시행했고 ‘심근경색증’ 소견을 받았습니다.스텐트 삽입 시술을 진행했고, 최종 진단은 ‘급성 심근경색증(I21)’으로 확정되었습니다. 피보험자는 보험사에 청구서·진단서·검사결과지를 제출했지만, 보험사는 급성 심근경색 진단의 적정성이 확인되지 않는다며 지급을 거절했습니다.보험사는 다음과 같이 설명합니다. “약관상 급성 심근경색(허혈성 심장질환)의 진단 확정은 혈중 심장효소검사를 기초로 해야 하는데, 핵심 지표인 Troponin I 수치 상승이 없었다.” 즉, 트로포닌 I는 심근 손상 시 혈중으로 방출되는 민감·특이 지표이므로 상승이 없다면 심근 손상 없음으로 보고, 결과적으로 급성 심근경색(I21)이 아닌 협심증(I20) 등으로 보아 허혈성 심장질환 진단비는 가능할 수 있어도 급성 심근경색 진단비는 불가하다는 입장입니다. (※ 참고: 허혈성 심장질환 보장 범위에 협심증 포함)2. 분쟁 솔루션 검토부지급 통보를 받았다면, 우선 아래 상황을 체크리스트로 점검합니다.첫 번째. 검사 시간 확인트로포닌 I 수치는 발병 즉시 오르지 않습니다. 보통 발병 후 3~6시간부터 상승을 시작합니다. 따라서 발병 직후(3시간 이내) 채혈했다면 수치 미상승이 관찰될 수 있습니다. 더구나 사망 등으로 추가 채혈이 불가능했다면 상승 기록 자체가 남지 않습니다. 이런 경우에는 부검으로 관상동맥 협착·폐색 여부를 확인하고, 과거 고지혈증·심장질환 진단·치료 이력 등 위험인자를 종합해 급성 심근경색 사인의 타당성을 검토합니다.두 번째. 영상 검사 확인처음 경색이 발생했지만 통증 역치 등으로 인지하지 못한 채 시간이 경과하면, 트로포닌 I는 4~10일 내 정상화되어 더 이상 상승이 포착되지 않습니다. 이때는 심장 MRI로 심근 경색(infarction) 흔적을 확인합니다. 경색 범위·시기를 임상 병력과 결합해 보험기간 중 급성 발병임을 주치의 소견으로 뒷받침합니다. 약관도 심장효소뿐 아니라 영상 등 객관적 검사를 통한 진단을 인정하므로, 요건을 갖추면 지급 절차에 하자는 없습니다.결론적으로, 검사 타이밍과 MRI 등 영상근거, 전문의 소견을 유기적으로 결합해 사건에 맞는 입증 구조를 설계하면, 트로포닌 I 미상승만으로 부지급을 고수하기 어렵습니다.3. 전문가와 함께이 문제는 약관 해석과 의무기록·검사 판독을 포괄하는 전문 영역입니다. 소비자가 단독으로 대응하면 해명 자체가 부지급 근거로 활용되는 역효과가 발생하기도 합니다. 평균 1,000만~3,000만 원 규모로 설정되는 심근경색/허혈성 진장질환 진단비는 치료·생활에 직결되는 만큼, 질병 분야에 특화된 신체 손해사정사의 전략적 조력이 시간·비용을 최소화하는 해법입니다.저는 독립 손해사정법인의 대표이자 손해사정사로서 공정하고 객관적인 손해사정을 통해 보험 소비자 권익 보호에 집중하고 있습니다. 트로포닌 I 미상승으로 분쟁이 예상되거나 진행 중이라면, 초기부터 함께 전략을 세워 정당한 보상을 확보하시기 바랍니다. 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.경청손해사정법인(주) 대표이사이광민 손해사정사 올림