경동맥 협착증 I65.2는 협착률 컷오프 50% 논리, 보험사의 I70 변경 권유, 무증상 면책 주장이 분쟁의 핵심입니다. 영상 자료 일관성과 코드 적용 정당성을 확보하면 충분히 다툴 수 있으며, 본 사례에서는 손해사정 관점의 다섯 가지 핵심 쟁점을 정리합니다.
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경동맥 협착증은 건강검진이나 뇌졸중 예방 검사를 통해 우연히 발견되는 경우가 많은 질환입니다. 진단서에 I65.2(경동맥의 폐쇄 및 협착) 코드가 기재되었음에도 보험사가 "임상적으로 유의미하지 않다"거나 "단순한 죽상경화증(I70)으로 보아야 한다"며 뇌혈관질환 진단비 지급을 거절·삭감하는 분쟁이 가장 빈번한 영역 중 하나입니다.
경동맥 협착증 I65.2 진단비 분쟁은 협착률 측정 기준(NASCET·ECST), 영상 자료의 일관성, 진단 코드 적용의 정당성, 보험사의 I70 코드 변경 권유 대응이 결과를 좌우합니다. 무증상 단계의 진단도 객관적 입증 자료가 갖춰지면 정당한 청구 사유가 됩니다.
경동맥은 목을 지나 뇌로 혈액을 공급하는 큰 혈관입니다. 내벽에 죽상경화반이 쌓여 내강이 좁아지면 뇌로 가는 혈류가 감소하고, 죽상반이 떨어져 나가면 뇌경색의 원인이 됩니다. 그래서 경동맥 협착증은 뇌졸중의 대표적 위험 인자로 분류됩니다.
주요 분쟁 양상은 다음과 같습니다.
분쟁의 출발점은 진단 코드의 차이입니다. 보험사가 코드 변경을 시도하는 이유는 약관상 보장 범위가 다르기 때문입니다.
핵심 코드는 다음과 같습니다.
약관에서 "뇌혈관질환"으로 정의된 KCD 코드 범위는 보통 I60~I69입니다. I65는 이 범위에 포함되지만 I70은 제외됩니다. 따라서 보험사 입장에서는 I70으로 코드를 변경할 동기가 강합니다. 그러나 통계청의 KCD 분류 지침상 "부위가 특정되고 협착이 객관적으로 입증된 경우" 부위 코드를 우선 적용하는 것이 원칙입니다.
I65.2 진단의 객관적 근거는 영상 검사 자료입니다. 검사 도구별 특성과 협착률 측정 기준이 분쟁의 핵심 자료가 됩니다.
비침습적·접근성이 높아 1차 선별검사로 가장 흔히 사용됩니다. 혈류 속도(PSV·EDV), 죽상경화반(Plaque)의 위치·형태·표면, 내중막두께(IMT)를 측정합니다. PSV 230 cm/s 이상이면 70% 이상의 협착을 시사하는 등 정량적 기준이 있으나, 검사자에 따른 변이가 있어 추가 영상이 함께 검토되는 경우가 많습니다.
조영제 없이도 혈관 내강을 시각화할 수 있어 안전성이 높은 영상 검사입니다. 협착의 위치·길이·정도를 시각적으로 확인할 수 있으며, 보험금 청구 시 가장 핵심적인 영상 근거로 활용됩니다.
협착 부위의 석회화·죽상반 형태를 자세히 평가할 수 있어 시술 계획 단계에서 활용됩니다. 정량적 협착률 측정에서 표준에 가까운 영상으로 평가됩니다.
협착률은 측정 기준에 따라 달라집니다. NASCET 방식은 협착 부위 원위부 정상 내강 직경을 분모로 측정하고, ECST 방식은 협착 부위의 원래 추정 직경을 분모로 사용합니다. 같은 협착이라도 ECST 기준이 더 높게 측정되는 경향이 있어, 보험사 자문에서 어떤 기준이 적용되었는지 확인이 필요합니다.
협착률 수치 외에 죽상반의 표면 형태(궤양형·균질형), 크기, 안정성도 임상 평가의 중요한 요소입니다. 내중막두께(IMT) 1.0mm 이상은 죽상경화증의 객관적 징후로 인정되며, 협착 진단의 보조 근거가 됩니다.
I65.2 진단비 분쟁에서 보험사가 반복적으로 제기하는 논리는 다음과 같이 유형화됩니다.
각 논리는 일견 의학적 근거가 있어 보이지만, 실제 임상 가이드라인·KCD 분류 지침·복수 영상 자료를 종합하면 충분히 반박 가능한 경우가 많습니다. 거절 사유서를 받은 즉시 전문가 검토를 받는 것이 안전합니다.
경동맥 협착증 보험금 청구에서 손해사정사가 다투는 다섯 가지 핵심은 진단 코드 적용 근거의 일관성 확보, 협착률 측정의 객관성 입증, I70 코드 변경 권유 대응, 의료자문·동시감정 활용, 무증상 단계의 임상적 유의미성 평가입니다.
진단서의 I65.2 코드가 어떤 검사 자료를 근거로 부여되었는지 명확히 정리합니다. 영상의학과 판독지·신경과·혈관외과 소견서가 모두 I65.2를 가리키는지 확인하고, 한 부서라도 다른 코드를 적용했다면 그 이유를 파악합니다.
어떤 측정 기준(NASCET·ECST)을 적용했는지, 측정 단면이 어디였는지 영상의학과 자료를 통해 명확히 합니다. 여러 검사(초음파·MRA·CTA)에서 협착률 측정값이 일관되어야 객관성이 확보되며, 차이가 있다면 그 이유와 의학적 해석을 정리합니다.
보험사가 I70 변경을 요청하면 즉답하지 말고, 주치의·영상의학과 소견을 추가로 확인합니다. "전신 죽상경화"가 아닌 "경동맥 특정 부위의 협착성 병변"이라는 임상적 사실이 입증되면 I65.2 적용이 정당함을 주장할 수 있습니다.
보험사 자문의 의견과 주치의 의견이 충돌하면 제3의 상급병원 전문의 감정 또는 동시감정 절차를 검토합니다. 동시감정은 분쟁 해결의 객관성을 높여 보험사가 자체 자문 결과만으로 거절하는 것을 어렵게 합니다.
"무증상"은 보험금 면책 사유가 아닙니다. 약관의 "질병" 정의가 증상 발현을 요건으로 하지 않고, 예방적 차원의 진단 역시 객관적 영상 소견으로 입증되면 정당한 청구 사유입니다. 향후 뇌경색 위험도 평가, 약물치료 시작 여부, 시술 권고 기록 등이 보조 근거가 됩니다.
협착률 50%가 절대적 기준은 아닙니다. 약관에서 "50% 이상"을 명시한 경우는 그 기준을 적용하지만, 그렇지 않은 약관이라면 영상 소견·죽상반 형태·임상 평가가 함께 검토됩니다. 진단서의 코드가 I65.2로 부여된 근거를 명확히 정리하면 충분히 다툴 수 있습니다.
주치의의 진단권을 존중해야 하므로 즉답하지 마시고, 영상의학과 판독지·신경과 소견을 추가로 확보한 뒤 결정합니다. 경동맥이라는 특정 부위에 협착이 객관적으로 입증되면 I70(전신 죽상경화)이 아닌 I65.2 적용이 통상 정당합니다.
가능합니다. 약관의 진단비 보장 요건이 "증상 발현"을 요구하지 않는 한, 영상 검사로 객관적 협착이 확인되고 전문의가 I65.2 코드를 부여한 시점이 진단일이 됩니다. 약관 정의와 진단 근거를 함께 정리해 청구합니다.
의료자문 동의는 보험사가 환자의 의무기록을 광범위하게 열람할 수 있는 근거가 됩니다. 동의 전 손해사정사 검토를 받아 자문 범위·의료기관·자문의 정보를 확인하고, 필요 시 동시감정 절차를 함께 제안하는 것이 안전합니다.
보험금 청구권은 일반적으로 진단 확정일로부터 3년 이내에 행사해야 합니다. 거절·삭감 통보 후 다툼이 이어지더라도 시효는 별도로 진행되므로, 시효 도과가 임박하면 우선 청구해 두는 것이 안전합니다.
경동맥 협착증 I65.2 진단비 분쟁은 영상 자료의 정합성·코드 적용의 정당성·보험사 거절 논리에 대한 반박 자료 준비가 결합되어야 결과가 좌우됩니다. 거절 사유서를 받은 직후 자료 정리와 전문가 검토를 동시에 시작하는 것이 안전합니다.
청구 또는 거절 통보를 받으셨다면 다음을 먼저 점검해 보시기 바랍니다.
경동맥 협착증은 무증상으로 발견되는 경우가 많지만, 객관적 영상 자료가 갖춰지면 충분히 정당한 청구 사유가 됩니다. 증권·진단 자료·영상 자료를 가지고 한 번 종합적으로 검토받아 보시는 것이 도움이 될 수 있습니다.
최종 업데이트: 2026년 5월 / 다음 갱신 예정: 2026년 11월
작성자: 경청손해사정법인(주) 대표이사 이광민 손해사정사 (금융감독원 등록 손해사정법인)
최종 검토: 2026년 5월 / 다음 갱신 예정: 2026년 11월
면책 고지: 본 사례는 일반 정보 제공 목적이며, 개별 사안의 결과를 보장하지 않습니다. 구체적 사안은 전문가 검토가 필요합니다.
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