대뇌죽상경화증 뇌혈관질환 진단비 분쟁: 보험사 거절 논리와 입증 전략

안녕하세요.

경청손해사정법인(주) 대표이사 이광민 손해사정사입니다.

오늘 다룰 보상 칼럼의 주제는 ‘대뇌죽상경화증(I67.2) 뇌혈관질환 진단비 분쟁’입니다.

대뇌죽상경화증은 뇌혈관 내벽에 콜레스테롤 등이 쌓여 혈관이 좁아지는 질환으로, 뇌경색 등 중증 뇌혈관 질환으로 이어질 수 있는 위험한 상태를 말합니다. 이는 보험 약관상 뇌혈관질환 진단비 보장 대상에 포함되며 높은 보장이 이루어지는 만큼, 진단 확정 기준을 두고 보험사와의 분쟁이 빈번하게 발생합니다.

1. 보험금 분쟁: 피보험자 vs 보험회사

피보험자 측: 진단비 지급 주장

두통, 어지럼증 등의 증상으로 병원에 내원하여 뇌 MRI, MRA 등의 정밀 검사를 시행한 후, 주치의로부터 대뇌죽상경화증(I67.2) 진단을 받았습니다. 약관에 명시된 뇌혈관질환 진단비 지급 대상이므로 보험금 지급 책임이 발생한다고 봅니다.

보험회사 측: 진단비 면책 및 과소 지급 주장

보험사는 영상 판독지를 자체적으로 또는 제3의료기관 자문을 통해 재해석합니다. 혈관의 협착(좁아짐) 정도가 경미하거나, 단순한 노화로 인한 퇴행성 변화에 불과하다며 진단의 적정성을 부정합니다. 주치의가 임상적 추정으로 코드를 부여했을 뿐, 약관이 정하는 정밀 검사에 기초한 객관적 '진단 확정'이 아니라는 것이 보험회사의 전형적인 논리입니다.

2. 보험금 분쟁 솔루션 (입증 프레임)

이처럼 팽팽하게 맞서는 상황에서는 사안별로 다음 4단계 절차를 통해 입증 구조를 세우는 것이 효과적입니다.

첫 번째. 정밀 검사 결과 및 판독지 분석

단순히 진단서상 I67.2 코드가 기재된 것만으로는 부족합니다. 뇌 MRI, MRA 등 영상의학적 검사 결과지(판독지)를 면밀히 검토하여, 혈관의 죽상경화성 변화나 협착 소견이 객관적으로 명시되어 있는지 확인해야 합니다.

두 번째. 환자의 임상 증상 및 과거 병력 확인

혈관 협착 소견이 단순 노화가 아닌 질환으로 인정받기 위해서는 환자의 상태가 중요합니다. 두통, 현기증, 시력 저하 등의 신경학적 증상이 있었는지, 그리고 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등 뇌혈관질환의 위험인자 이력이 있는지를 종합적으로 입증해야 합니다.

세 번째. 전문의 의학적 소견 확보

보험사의 의료자문 공격에 방어하기 위해 주치의 또는 제3의 의료기관 신경과/신경외과 전문의의 추가 소견을 확보합니다. 영상 검사 결과와 환자의 임상 증상을 종합할 때, 대뇌죽상경화증 진단이 의학적으로 타당하며 지속적인 치료와 관리가 필요하다는 객관적 소견을 구비합니다.

네 번째. 법원 판례 및 분쟁 조정례 검토

경미한 뇌혈관 협착이라 하더라도 주치의의 임상적 판단이 합당하다면 진단비를 지급해야 한다는 유사 판례와 금융감독원 분쟁조정례를 분석합니다. 이를 본 사건의 쟁점과 결합하여 법리적 타당성을 주장합니다.

3. 전문가 조력의 필요성

일반 보험 소비자가 복잡한 뇌혈관의 의학적 용어를 이해하고, 보험사의 체계적인 의료자문 및 부지급 논리에 단독으로 대응하는 것은 매우 어렵습니다.

때로는 소비자의 선의의 해명이나 섣부른 동의(보험사 의료자문 동의 등)가 부지급 근거로 악용되기도 합니다. 사건의 본질을 정확히 파악하고 분쟁을 최소화하려면 초기부터 독립 손해사정사의 전략적 조력이 유효합니다.

저와 저희 법인은 보험사로부터 독립된 손해사정사로서 공정하고 객관적인 실무를 수행합니다. 구성원 다수가 보험사 심사·조사 출신으로, 실무 경험을 바탕으로 전문성을 더했습니다. 뇌혈관질환 진단비 청구를 앞두고 있거나 이미 거절 통보를 받으셨다면, 정당한 보상을 위해 성심껏 돕겠습니다.

긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

경청손해사정법인(주) 대표이사

이광민 손해사정사 올림