위 용종 절제 후 제자리암 진단비 청구 가능할까?

위 용종 절제 후, 제자리암 진단비 청구 가능할까?

안녕하세요.
경청손해사정법인 이광민 대표 손해사정사입니다.

오늘은 "위 용종 절제술 후 제자리암 진단비를 청구할 수 있는지"에 대해 알아보겠습니다.
위 용종의 정의부터, 보험금 청구 시 자주 발생하는 쟁점, 그리고 해결 방안까지 정리해드릴게요.

1. 위 용종이란?

위 용종은 위 점막에 발생하는 종양성 병변으로, 대부분은 무증상이지만
크기가 커지면 복부 불쾌감, 소화불량, 출혈 등을 유발할 수 있습니다.

주요 원인으로는

• 헬리코박터균 감염,
• 만성 위염,
• 위산 억제제(PPI) 장기 복용,
• 유전적 요인 등이 있습니다.

진단은 위내시경 및 조직 검사를 통해 이루어지며,
조직학적으로는 선종, 과형성 용종, 염증성 용종 등으로 분류됩니다.

특히 선종성 용종 중 일부는 고등급 이형성증을 동반하여
위암의 전단계로 분류되기도 하므로, 적극적인 관리가 필요합니다.

2. 보험금 청구 시 주요 쟁점

진단서 코드 문제

위 용종의 진단서는 보통 D13.1 또는 D01 코드 중 하나로 발급됩니다.

• D01: 위의 제자리암
• D13.1: 기타 위의 양성 신생물

보험사는 D13.1로 진단된 경우
“이는 제자리암(D00~D09)에 해당하지 않는다”며 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.

Low Grade 이형성

절제된 병변이 Low grade dysplasia(저등급 이형성)일 경우,
KCD 분류상 /0 양성 종양으로 간주되어
역시 보험사에서는 제자리암 진단비 지급 대상이 아니라고 주장합니다.

✅ 해결 방법

1. 주치의 재진단 요청

담당 의사에게 D01 코드 발급이 가능한지 문의해보세요.
이는 비교적 간단한 방법이지만, 의사의 의학적 판단에 따라 거절될 수도 있습니다.

2. 조직 검사 결과 확인

조직검사 결과지에 "High grade dysplasia"라는 표현이 있다면,
이는 고등급 이형성증으로,
KCD 기준상 /2 제자리암에 해당합니다.

이 경우 진단서 코드와 관계없이
의학적 근거 + 약관 해석을 바탕으로 제자리암 진단비를 청구할 수 있습니다.

3. 의학 논문 및 분쟁 사례 제시

위 용종 중 고등급 이형성에 대한

• 의학적 위험도,
• 분쟁조정 사례,
• 법원 판례 등을 함께 제출하면
  보험금 지급에 더욱 유리하게 작용할 수 있습니다.

3. 마무리

위 용종 절제술을 받은 후 제자리암 진단비 청구가 가능한 경우임에도,
진단 코드나 조직 검사 결과 해석 문제로 인해
청구를 포기하는 분들이 많습니다.

하지만,
진단 시기, 조직 검사 결과, 약관 해석, KCD 분류 등을 정확히 이해하고 대응한다면
충분히 보험금 지급을 받을 수 있습니다.

저, 이광민 손해사정사는
보험업 경력 10년 이상,
수많은 암 진단비 분쟁을 직접 해결해 온 전문가입니다.

진단비 문제로 고민하고 계신다면, 지금 상담받아보세요.
직접 상담하고, 끝까지 함께 도와드립니다.

감사합니다.
이광민 대표 손해사정사 올림