위 용종 절제 후 제자리암 진단비 청구 가능할까?

위 용종 절제 후 진단서에 D13.1(양성) 코드가 적혔더라도, 조직검사 결과지에 고등급 이형성증(High grade dysplasia)이 기재되어 있다면 KCD 기준상 제자리암(/2)으로 볼 근거가 되어, 진단서 코드가 D13.1이어도 제자리암 진단비 청구를 검토할 수 있습니다.

오늘은 "위 용종 절제술 후 제자리암 진단비를 청구할 수 있는지"에 대해 알아보겠습니다.
위 용종의 정의부터, 보험금 청구 시 자주 발생하는 쟁점, 그리고 해결 방안까지 정리해드릴게요.

1. 위 용종과 위선종이란?

위 용종은 위 점막이 주변보다 튀어나온 병변으로, 대부분은 무증상이지만
크기가 커지면 복부 불쾌감, 소화불량, 출혈 등을 유발할 수 있습니다.

주요 원인으로는

• 헬리코박터균 감염,
• 만성 위염,
• 위산 억제제(PPI) 장기 복용,
• 유전적 요인 등이 있습니다.

진단은 위내시경 및 조직 검사를 통해 이루어지며,
조직학적으로는 선종, 과형성 용종, 염증성 용종 등으로 분류됩니다.

특히 선종성 용종 중 일부는 고등급 이형성증을 동반하여
위암의 전단계로 분류되기도 하므로, 적극적인 관리가 필요합니다.

선종성 용종을 흔히 '위선종'이라고 부릅니다. 위선종은 대개 내시경 점막절제술(EMR)이나 내시경 점막하박리술(ESD)로 떼어 내고, 떼어 낸 조직의 최종 병리 결과지에 이형성 등급(저등급·고등급)이 적힙니다. 진단서의 질병코드는 주치의가 정하기 때문에, 같은 위선종이라도 결과지의 등급과 진단서 코드가 서로 다르게 읽히는 일이 생깁니다.

2. 보험금 청구 시 주요 쟁점

진단서 코드 문제

위 용종의 진단서는 보통 D13.1 또는 D00.2 코드 중 하나로 발급됩니다.

• D00.2: 위의 제자리암
• D13.1: 기타 위의 양성 신생물

보험사는 D13.1로 진단된 경우
“이는 제자리암(D00~D09)에 해당하지 않는다”며 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.

Low Grade 이형성

절제된 병변이 Low grade dysplasia(저등급 이형성)일 경우,
KCD 분류상 /0 양성 종양으로 간주되어
역시 보험사에서는 제자리암 진단비 지급 대상이 아니라고 주장합니다.

✅ 해결 방법

1. 주치의 재진단 요청

담당 의사에게 D00.2 코드 발급이 가능한지 문의해보세요.
이는 비교적 간단한 방법이지만, 의사의 의학적 판단에 따라 거절될 수도 있습니다.

2. 조직 검사 결과 확인

조직검사 결과지에 "High grade dysplasia"라는 표현이 있다면,
이는 고등급 이형성증으로,
KCD 기준상 제자리암(/2)으로 볼 근거가 됩니다.

이 경우 진단서 코드가 D13.1이어도
의학적 근거 + 약관 해석을 바탕으로 제자리암 진단비 청구를 검토할 수 있습니다.

3. 의학 논문 및 분쟁 사례 제시

위 용종 중 고등급 이형성에 대한

• 의학적 위험도,
• 분쟁조정 사례,
• 법원 판례 등을 함께 제출하면
  보험금 지급에 더욱 유리하게 작용할 수 있습니다.

보험회사가 의료자문 뒤 부지급을 통보했다면

이미 부지급 통보를 받았더라도 보험금 청구권 소멸시효(3년) 안이라면 조직검사 결과지 등 자료를 갖춰 다시 검토를 요청할 수 있습니다. 보험회사가 드는 이유에 따라 확인할 자료가 다릅니다.

• 진단서 코드가 D13.1(양성)이라 지급 대상이 아니라고 할 때: 조직검사(병리) 결과지에 고등급 이형성증(High grade dysplasia)이 적혀 있는지 확인합니다.
• 의료자문 결과가 양성 소견이라고 할 때: 자문에 어떤 자료와 질문이 쓰였는지, 결과지 원문이 함께 검토됐는지 확인합니다.
• 가입 약관의 제자리암 분류에 해당하지 않는다고 할 때: 가입 시점 약관이 제자리암을 질병코드 범위로만 정했는지, 병리 진단 기준도 함께 두었는지 확인합니다. 뜻이 분명하지 않은 약관 조항은 「약관의 규제에 관한 법률」에 따라 고객에게 유리하게 해석하는 것이 원칙입니다.

의료자문 동의서에 서명하기 전 확인할 점은 보험사 의료자문 동의서, 서명 전에 무엇을 확인해야 할까요? 글에, 기한을 세는 방법은 보험금 청구 소멸시효 3년, 언제부터 세고 지나면 어떻게 되나요? 글에 정리했습니다.

자주 묻는 질문

위 용종 진단서에 D13.1 코드가 적혀 있으면 제자리암 진단비를 받을 수 없나요?

보험사는 D13.1(기타 위의 양성 신생물)로 진단된 경우 제자리암(D00~D09)에 해당하지 않는다며 지급을 거절할 수 있습니다. 하지만 조직검사 결과지에 "High grade dysplasia"(고등급 이형성증)라는 표현이 있다면 KCD 기준상 제자리암(/2)으로 볼 근거가 되어, 진단서 코드가 D13.1이어도 의학적 근거와 약관 해석을 바탕으로 제자리암 진단비 청구를 검토할 수 있습니다.

조직검사 결과가 저등급 이형성(Low grade dysplasia)이면 어떻게 되나요?

절제된 병변이 저등급 이형성이면 KCD 분류상 /0 양성 종양으로 간주되어, 보험사는 제자리암 진단비 지급 대상이 아니라고 주장합니다. 결과지에 저등급과 함께 일부(focal) 고등급 소견이 적혀 있다면, 고등급 이형성증이 있는 경우에 해당하는지 원문 표현을 함께 확인합니다.

주치의에게 D00.2 코드로 진단서를 다시 받을 수 있나요?

담당 의사에게 D00.2(위의 제자리암) 코드 발급이 가능한지 문의해 볼 수 있습니다. 비교적 간단한 방법이지만, 의사의 의학적 판단에 따라 거절될 수도 있습니다.

이미 D13.1이라 부지급 통보를 받았는데 다시 청구할 수 있나요?

보험금 청구권 소멸시효(3년) 안이라면 다시 검토를 요청할 수 있습니다. 조직검사 결과지의 이형성 등급과 가입 시점 약관의 제자리암 정의를 함께 정리해 내는 것이 출발점입니다. 지급 여부는 개별 약관과 사실관계에 따라 달라집니다.

제자리암 진단비를 청구할 때 어떤 자료를 함께 내면 유리한가요?

기본 서류는 질병코드가 적힌 진단서, 조직검사(병리) 결과지, 내시경 시술·수술 기록지, 초진 기록, 가입 시점 약관입니다. 여기에 위 용종 중 고등급 이형성에 대한 의학적 위험도, 분쟁조정 사례, 법원 판례 등을 함께 제출하면 보험금 지급에 더 유리하게 작용할 수 있습니다.

3. 마무리

위 용종 절제술을 받은 후 제자리암 진단비 청구가 가능한 경우임에도,
진단 코드나 조직 검사 결과 해석 문제로 인해
청구를 포기하는 경우가 있습니다.

하지만,
진단 시기, 조직 검사 결과, 약관 해석, KCD 분류 등을 정확히 이해하고 준비하면
보험금 청구를 검토해 볼 수 있습니다.

저, 이광민 손해사정사는
대형 보험사 출신으로 10년 이상
보험 실무를 해 왔습니다.

진단비 문제로 고민하고 계신다면, 지금 상담받아보세요.
직접 상담하고, 끝까지 함께 도와드립니다.

감사합니다.
이광민 대표 손해사정사 올림

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