종골골절 산재 후 근재보험 합의금, 추가 청구 실무 가이드

종골골절로 산재 보상을 받았더라도 사업주가 근재보험(근로자재해보장책임보험)에 가입해 있다면, 산재 급여로 채워지지 않은 위자료와 손해액을 근재보험에 추가로 청구할 수 있습니다.

높은 곳에서 떨어지거나 발목에 강한 충격을 받아 생기는 종골골절(발꿈치뼈 골절, 질병코드 S92.0)은 치료 기간이 길 뿐만 아니라 관절면 손상으로 장기간 후유장해가 남는 경우가 많은 부상입니다. 건설 현장이나 사업장에서 일하다가 종골골절 진단을 받았다면 가장 먼저 근로복지공단을 통해 산재 처리를 진행하게 됩니다. 이 글은 산재 처리 이후 근재보험 합의금을 산정할 때 살펴보는 장해 평가, 과실 비율, 소득 입증과 준비 서류를 정리했습니다.

산재 보상을 받았는데 근재보험을 따로 청구할 수 있나요?

청구할 수 있습니다. 산재보험에서 요양급여, 휴업급여, 장해급여를 받았다 하더라도 그것으로 모든 보상이 끝나는 것은 아닙니다.

산재보험은 업무상 재해를 법에서 정한 기준에 따라 보상하는 사회보험이어서, 실제 발생한 전체 손해액에는 미치지 못하는 경우가 많습니다. 이때 사업주가 가입한 근재보험을 통해 산재 보상금을 넘는 위자료와 초과 손해액을 추가로 청구할 수 있습니다.

종골골절 근재보험 합의금, 장해율은 어떻게 평가하나요?

근재보험 합의금을 산정할 때 가장 핵심이 되는 요소는 노동능력상실률과 맥브라이드 장해 평가입니다.

산재보험은 장해등급(1급~14급)별로 정해진 보상 일수를 기준으로 장해급여를 지급하지만, 근재보험은 민사상 손해배상 원칙을 따르므로 맥브라이드 방식에 따른 노동능력상실률을 별도로 평가합니다.

종골골절에서는 발꿈치뼈 관절면의 함몰 정도, 관절염 진행 여부, 운동 범위 제한 상태에 따라 영구장해인지 한시장해인지가 결정되고, 이에 따라 청구할 수 있는 위자료와 일실수입의 규모가 크게 달라집니다.

보험회사는 자체 의료자문을 근거로 장해율을 낮추거나 한시장해로 축소해 평가하는 경우가 있으므로, 초기부터 객관적인 의학적 근거를 확보하는 것이 무엇보다 중요합니다. 맥브라이드 방식으로 노동능력상실률과 상실수익액을 계산하는 흐름은 교통사고 후유장해 대인배상 보험금, 상실수익액·맥브라이드 산정 가이드에서도 다뤘습니다.

근로자 과실 비율과 소득은 합의금에 어떤 영향을 주나요?

근재보험 합의금을 계산할 때는 근로자의 과실 비율과 소득 입증이 금액을 결정짓는 주요 변수로 작용합니다.

과실 비율: 근재보험에서는 과실만큼 차감됩니다

산재보험은 무과실 책임주의를 적용해 근로자의 과실을 따지지 않고 급여를 지급하지만, 근재보험은 민사상 배상책임 성격을 가지므로 사고 발생에 대한 근로자의 과실만큼 금액이 차감됩니다. 사업주가 안전모나 안전화 같은 보호구를 지급했는지, 작업장 안전조치 의무를 다했는지에 따라 과실 비율이 정해집니다.

소득 입증: 어떤 소득을 기준으로 할지 자료로 정리합니다

사고 당시의 세무 신고 소득이나 건설업 임금실태조사 보고서상의 통계 소득 가운데 근로자에게 더 유리한 소득을 적용하려면, 그 근거를 자료로 정확히 입증해야 합당한 손해액 산정이 이루어집니다. 급여통장 내역, 소득금액증명원, 통계 소득 자료가 이때 쓰입니다.

보험회사가 장해율과 과실을 낮게 본 사건은 어떻게 검토했나요?

손해사정법인 경청이 검토한 사건 가운데, 건설 현장에서 추락해 종골골절 진단을 받은 근로자분이 있었습니다. 산재 처리로 장해등급을 받아 보상을 마친 뒤 근재보험을 신청했으나, 보험회사는 근로자 과실을 높게 산정하고 맥브라이드 장해율을 크게 낮춰 낮은 수준의 합의금을 제시했습니다.

경청은 사고 현장의 안전관리 소홀 정황을 보여 주는 자료를 수집하고, 다른 대학병원 전문의에게 맥브라이드 영구장해 평가를 다시 받아 손해액을 재산정했습니다. 이처럼 보험회사가 제시한 금액은 과실, 장해율, 소득을 각각 어떻게 반영했는지 항목별로 나눠 확인할 수 있습니다. 실제 합의금액은 계약 내용과 사고 경위, 의학적 평가에 따라 사건마다 달라집니다.

보험회사 주장별로 어떤 자료를 확인하나요?

근재보험 청구를 준비할 때는 보험회사의 주장에 논리적으로 대응할 수 있도록 아래 항목을 검토하고, 관련 서류를 미리 갖춰 두는 것이 좋습니다.

• 장해 평가: 보험회사가 한시장해를 적용하거나 장해율 축소를 주장하는 경우, 맥브라이드 장해진단서와 영상 CD(CT, X-ray)로 확인합니다.
• 과실 비율: 근로자의 주의의무 위반을 이유로 높은 과실을 적용하는 경우, 사고 경위서와 현장 사진, 목격자 진술서로 확인합니다.
• 소득 산정: 단순 최저임금이나 세무 신고 소득만 적용하는 경우, 급여통장 내역과 소득금액증명원, 통계 소득 자료로 확인합니다.

근재보험 청구 전에 어떤 서류를 준비해야 하나요?

종골골절 산재 및 근재보험 청구를 앞두고 준비해야 할 서류는 크게 세 묶음입니다.

1. 병원 발행 서류: 진단서, 수술기록지, 초진기록지, X-ray 및 CT 영상 CD
2. 장해 입증 서류: 맥브라이드 장해진단서, 근로복지공단 장해급여 결정통지서
3. 소득 및 과실 입증 서류: 근로계약서, 소득금액증명원, 사업장 재해발생신고서 사본

자주 묻는 질문

산재 보상을 받으면 근재보험은 자동으로 신청되나요?

그렇지 않습니다. 산재보험은 근로복지공단에 청구하지만, 근재보험은 사업주가 가입한 민간 손해보험사에 근로자가 직접 또는 사업주를 통해 별도로 청구해야 합니다.

사업주가 근재보험에 가입하지 않았다면 어떻게 해야 하나요?

사업주가 근재보험에 가입하지 않았다면, 근재보험 대신 사업주에게 직접 민사상 손해배상을 청구하는 방법을 검토하게 됩니다. 이때도 산재 급여를 넘는 손해액이 얼마인지 장해·과실·소득 자료로 먼저 산정해 두는 것이 출발점입니다.

산재 장해등급을 받지 못하면 근재보험 합의금도 받을 수 없나요?

그렇지 않습니다. 산재 장해등급 판정과 민사상 맥브라이드 장해 평가는 기준이 다르므로, 산재에서 등급 외 판정을 받았더라도 맥브라이드 평가상 장해가 인정되면 근재보험 청구를 검토할 수 있습니다.

마무리

종골골절은 보행과 직결되는 부위인 만큼, 산재 이후 근재보험 합의금 산정에서 과실·소득·장해율을 어떻게 입증하느냐에 따라 결과가 크게 달라집니다. 보험회사가 제시한 금액이 이 세 가지를 어떻게 반영했는지 자료를 함께 놓고 검토해 보시길 권합니다. 최종 지급 여부와 정확한 합의금액은 개별 약관 내용과 구체적인 사실관계에 따라 달라집니다.

상담 안내

근재보험 청구를 앞두고 장해진단서, 사고 경위 자료, 소득 자료를 함께 검토받고 싶으시면 상담 신청으로 남겨 주세요. 혼자 고민하지 마시고 언제든 편하게 문의해 주세요. 손해사정사가 자료를 검토해 손해액 산정과 의견서 제출을 돕습니다.

작성자: 손해사정법인 경청 대표이사 이광민 손해사정사

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