해면상혈관종(Q28.3) 뇌출혈(I61) 진단비 분쟁과 대응 방안

해면상혈관종(Q28.3) 뇌출혈(I61) 진단비 분쟁과 대응 방안

안녕하세요.
경청손해사정법인(주)대표이사 이광민 손해사정사입니다.

본 포스팅에서는 해면상혈관종이 무엇인지, 뇌출혈 진단비(또는 뇌졸중, 뇌혈관질환 진단비) 청구 시 발생하는 문제와 이를 해결하기 위한 대응 방안은 무엇인지 현직 손해사정사 입장에서 설명해 드리겠습니다.

다만 본 포스팅은 예시를 들어 작성된 것으로 모든 해면상혈관종 사안을 포괄 및 적용할 수는 없으므로 개별 상담을 통해 적절한 맞춤형 대응 방안을 확인하시기 바랍니다.

1. 해면상 혈관종

해면상혈관종은 뇌에 생기는 비정상적인 혈관 덩어리입니다.

해면상혈관종은 모세혈관보다 더 얇은 벽을 가지고 있어 구조적으로 매우 약하기 때문에 혈류 압력이나 미세한 외부 자극에도 쉽게 터질 수 있어 반복적·미세 출혈이 자주 발생합니다.

두통, 어지럼증과 같은 증상을 유발할 수 있으며, Brain MRI 영상검사에서는 특징적으로 ‘벌집 모양’ 소견을 보입니다.

출혈 여부, 증상 유무, 위치 등에 따라 치료가 달라지며, 흔히 경과 관찰만 하기도 하고 필요 시 항경련제·진통제를 처방합니다. 증상이 좋지 않거나 악화가 예상되면 방사선수술(감마나이프)을 고려합니다.

2. 진단비 분쟁 발생

해면상혈관종에서 출혈이 발생하는 경우가 적지 않은데, 이때 의료기관이 뇌내출혈(KCD: I61) 진단코드를 함께 부여하기도 합니다. 이 상황에서 피보험자가 보험사에 뇌출혈/뇌졸중/뇌혈관질환 진단비를 청구하면 심사 과정에서 다음과 같은 공방이 벌어집니다.

피보험자: 진단비 ‘청구’
의사가 임상 증상·진찰·검사를 바탕으로 I61(뇌내출혈)로 진단했으므로 보험사는 뇌출혈 진단비 지급 책임이 발생합니다.

보험회사: 진단비 ‘면책’
제출 서류에 따르면 일반적 뇌출혈이 아니라 해면상혈관종(Q28.3)에서 기인한 출혈이고, 신경학적 결손 등이 확인되지 않으므로 약관상 보장 대상인 ‘뇌출혈’에 해당하지 않는다는 입장입니다.

그렇다면 피보험자는 어떻게 대응해야 할까요? 해답은 뇌혈관질환 전문 손해사정을 통해 진단 타당성 근거를 체계적으로 확보하는 데에 있습니다.

3. 대응 방안 제시

첫 번째. 보험 약관

뇌출혈 진단비의 ‘진단 확정’ 기준은 의사의 신경학적 검진과 영상검사에 기초해야 한다는 점입니다. 본 사안은 해당 기준을 충족합니다. 또한 뇌출혈·뇌졸중·뇌혈관질환 분류표 어디에도 해면상혈관종 유래 출혈을 보장 제외한다는 규정이 없으므로, 보험사가 임의로 제외 범위를 확장할 수는 없습니다. (작성자 불이익의 원칙·설명의무)

두 번째. 의사 소견

I61 진단을 내린 주치의에게 최종 진단명과 의학적 근거를 구체적으로 확인합니다. 환자를 직접 치료한 의사의 고도의 의학적 판단에 대해 명백한 반증이 없다면 보험사는 임의로 진단을 부정할 수 없습니다.

세 번째. 법원 판례

수원고등법원 2019나11094 판결은 “해면상혈관종(Q28.3)이 뇌내출혈(I61)로도 진단되는지에 관해서는 의사들 판단이 달라질 수 있으나, 영상검사에 뇌출혈 증거가 있고 그 증상으로 치료를 받았으며, 감정촉탁 의사 또한 I61에 해당한다고 회신했다”는 점을 근거로 I61 해당성을 인정했습니다. 유사 판결도 다수 확인됩니다.

위 근거를 종합해 손해사정서로 정리·제출하면, 보험사는 명백한 반증이 없는 한 지급 책임을 회피하기 어렵습니다.

맺음말

해면상혈관종·뇌출혈 진단비 분쟁은 여전히 쟁점이 많은 영역입니다. 약관 해석, 의무기록 분석, 판례 적용을 체계적으로 결합해야 하며, 일반 소비자가 홀로 대응하기는 쉽지 않습니다.

독립 손해사정법인의 대표이자 손해사정사로서, 사건의 특수성을 반영한 맞춤형 전략으로 공정하고 객관적인 손해사정을 약속드립니다. 필요하실 때 편히 말씀해 주십시오. 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

경청손해사정법인(주) 대표이사
이광민 손해사정사 올림