관상동맥 죽상경화증 I25.1, 협착이 경미할 때 허혈성심장질환 진단비 검토 사례

관상동맥 CT에서 협착이 경미하고 CT-FFR에서 유의한 협착이 없다는 결과가 나왔더라도, 담당 의사가 관상동맥 죽상경화증(I25.1)을 최종진단으로 내렸다면 그 진단이 가입한 약관의 허혈성심장질환 진단확정 요건을 갖췄는지 검토해 볼 수 있습니다.

이 글은 같은 진단으로 서로 다른 보험회사의 단체보험 두 건(계약 A·B)에 손해사정법인 경청이 손해사정서를 작성해 제출한 실제 사례입니다.

사례 요약

협착이 경미한 관상동맥 죽상경화증(I25.1)이 약관의 진단확정 요건을 갖췄는지를 손해사정서로 검토한 사례입니다.

• 담보: 서로 다른 보험회사의 단체보험 두 건(계약 A·B)에 있는 허혈성심장질환진단비
• 진단: 관상동맥 죽상경화증(I25.1), 대학병원 심장내과의 최종진단
• 쟁점: 협착이 경미하고 CT-FFR에서 생리학적으로 유의한 협착이 없다는 소견이 함께 있을 때도 진단확정으로 볼 수 있는가

사건 배경

의뢰인은 가슴 통증과 운동할 때 숨이 차는 증상으로 대학병원 심장내과에서 진료를 받았습니다.

의뢰인은 대동맥 질환으로 시술을 받은 적이 있고, 당뇨와 고혈압을 관리하고 있었습니다. 담당 의사는 안정형 협심증 의증(possible stable angina)으로 보고 관상동맥 CT 조영술과 CT-FFR 검사를 의뢰했습니다. 의뢰인은 약 5개월 전 다른 병원에서도 관상동맥 CT를 받았는데, 그때 관상동맥 석회화점수(Agatston score)는 9.7이었습니다.

이번 검사에서는 관상동맥 안에 석회화된 죽상판(calcified plaque)이 확인됐고, 석회화점수는 51.4로 이전 검사보다 높아졌습니다. 중간 좌전하행지에는 25% 미만의 협착이 의심된다는 판독(R/O < 25% stenosis)이 있었고, 흉부대동맥에서도 석회화 죽상판이 보였습니다. 함께 시행한 CT-FFR 분석에서는 생리학적으로 유의한 협착 소견이 없다는 결과가 나왔습니다(우관상동맥 0.99, 좌측 관상동맥 분지 0.92·0.95).

검사 약 2주 뒤 담당 의사는 관상동맥 죽상경화증(I25.1)을 최종진단으로 내리고, 혈압·혈당·콜레스테롤을 조절하면서 경과를 관찰하기로 했습니다.

핵심 쟁점

쟁점은 협착이 경미하고 혈류에 의미 있는 영향이 없다는 결과가 함께 있을 때, I25.1 진단을 약관의 진단확정으로 볼 수 있는가였습니다.

손해사정서에 인용된 약관에 따르면, 두 계약의 허혈성심장질환진단비는 보험기간 중 허혈성심장질환으로 진단이 확정되면 가입금액을 지급하는 담보입니다. 약관은 허혈성심장질환을 한국표준질병·사인분류(KCD)의 허혈성심장질환(I20~I25)으로 정하고 있고, 관상동맥 죽상경화증이 속하는 I25.1도 이 범위에 들어갑니다. 진단확정은 의사가 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장혈관) 조영술, 혈액 중 심장효소검사, 핵의학검사, 운동부하검사 등을 기초로 내려야 한다고 정해져 있습니다.

이 사례에서 심사의 쟁점이 될 수 있는 부분은 다음 세 가지였습니다.

• 검사 방법: 관상동맥 CT 조영술을 약관이 말하는 관상동맥(심장혈관) 조영술로 볼 수 있는가
• 중증도: 협착이 경미하고 CT-FFR이 정상 범위라는 결과가 진단확정 판단에 영향을 주는가
• 질병코드: 급성 질환이 아닌 상태에서 I25.1을 붙인 것이 분류 원칙에 맞는가

진단은 누가, 어떤 형식으로 내렸나요?

국내 대학병원 심장내과 의사가 판독을 거친 검사 결과를 근거로 진단했습니다. 손해사정서에 따르면 진단서에는 임상적 추정이 아니라 최종진단으로 표시돼 있었습니다. 손해사정서는 이 점에서 약관이 요구하는 진단 주체와 형식을 갖췄다고 봤습니다.

관상동맥 CT 조영술도 관상동맥 조영술에 해당하나요?

관상동맥 CT 조영술은 조영제를 넣어 관상동맥의 안쪽과 혈관벽을 3차원으로 보는 검사입니다. 손해사정서는 약관이 조영술의 방법을 침습적 심도자술로 한정하지 않았으므로 약관의 관상동맥(심장혈관) 조영술에 해당한다고 판단했습니다. 해석에 의문이 남는다면 약관의 뜻이 분명하지 않을 때 고객에게 유리하게 해석한다는 원칙(작성자 불이익의 원칙)도 함께 적었습니다.

석회화점수가 오른 것은 무엇을 보여 주나요?

석회화점수는 판독하는 사람의 주관이 들어가지 않는 정량 수치입니다. 서로 다른 두 병원의 검사에서 약 5개월 사이에 9.7에서 51.4로 오른 것이 확인돼, 손해사정서는 병변이 일시적인 소견이 아니라 진행하고 있는 것으로 봤습니다. 흉통과 운동 시 호흡곤란이라는 증상, 당뇨·고혈압이라는 위험인자, 흉부대동맥의 석회화 죽상판도 이 진단과 맞아떨어진다고 정리했습니다.

CT-FFR이 정상이면 진단이 부정되나요?

손해사정서는 CT-FFR에서 유의한 협착이 없다는 결과를 지금 스텐트 같은 혈관 재개통 치료가 필요하지 않다는 뜻으로 봤고, 죽상판이 있다는 사실 자체를 부정하는 것은 아니라고 판단했습니다. 또 두 계약의 약관이 협착률이나 혈류에 미치는 영향 같은 중증도를 진단확정의 조건으로 두지 않았다는 점을 짚었습니다. CT에서 함께 보인 부분 근육교(관상동맥 일부가 심장 근육 속을 지나는 형태)는 혈관 주행에 관한 별개의 소견으로 봤습니다.

I25.1 코드는 분류 원칙에 맞게 붙었나요?

I25.1은 KCD에서 죽상경화성 심장병으로, 만성 허혈성 심장병(I25)에 속하는 코드입니다. 급성 관상동맥증후군이나 심근경색 소견이 없었으므로 급성 허혈성 심장질환(I21~I24)이 아닌 I25.1을 붙인 것이 분류 원칙에 맞는다고 손해사정서는 판단했습니다.

결과

계약 A의 보험금 지급 안내문에서 허혈성심장질환진단비 2,000만 원이 지급 결정됐고, 같은 금액이 실제로 지급된 것을 확인했습니다.

비슷한 상황이라면 확인할 사항

협착이 경미하다는 설명을 들었더라도 진단서의 진단명과 표시 방식, 검사 판독지, 가입한 약관의 정의를 먼저 확인해 보세요.

• 진단서: 진단명과 질병코드가 I20~I25 가운데 무엇인지, 최종진단으로 표시됐는지 임상적 추정으로 표시됐는지
• 검사 판독지: 관상동맥 CT, 석회화점수, CT-FFR 결과지. 이전 검사와 비교한 판독이 있다면 함께 준비합니다
• 진료기록: 흉통 같은 증상과 약물 조절·경과관찰 같은 치료 계획이 적힌 외래 기록
• 가입 약관: 허혈성심장질환의 범위와 진단확정 요건 문구. 상품과 가입 시기에 따라 다를 수 있습니다
• 가입한 계약 전체: 회사가 가입한 단체보험처럼 직접 가입하지 않은 계약에도 진단비 담보가 있을 수 있습니다. 이 사례도 서로 다른 단체보험 두 건을 각각 검토했습니다
• 판독 용어: R/O(의심), 의증 같은 표현은 확정된 진단과 뜻이 다르므로 진단서의 최종 진단명과 구분해서 봅니다

이 사례의 손해사정서 판단은 두 계약의 약관과 의무기록을 바탕으로 한 것입니다. 다른 계약에 그대로 적용된다고 볼 수는 없으므로, 가입한 약관과 실제 기록을 함께 놓고 검토하는 것이 안전합니다.

자주 묻는 질문

협착이 25% 미만이면 허혈성심장질환진단비를 받을 수 없나요?

협착 정도만으로 정해지지 않을 수 있습니다. 이 사례의 손해사정서는 계약 약관이 협착률이나 혈류에 미치는 영향 같은 중증도를 진단확정의 조건으로 두지 않았다는 점을 바탕으로 요건을 검토했습니다. 약관 문구는 상품마다 다르므로 가입한 약관부터 확인해야 합니다.

CT-FFR 결과가 정상이면 관상동맥 죽상경화증 진단이 부정되나요?

이 사례의 손해사정서는 CT-FFR 정상을 지금 혈관 재개통 치료가 필요하지 않다는 뜻으로 봤고, 관상동맥 CT에서 확인된 죽상판이 없다는 뜻은 아니라고 판단했습니다. 진단서의 최종 진단명과 판독 내용을 함께 봐야 합니다.

관상동맥 CT도 약관의 관상동맥 조영술로 볼 수 있나요?

약관이 조영술의 방법을 침습적 심도자술로 정해 두지 않았다면 해당한다고 볼 여지가 있다는 것이 이 사례 손해사정서의 판단입니다. 약관 문구에 따라 해석이 달라질 수 있으므로 가입한 약관의 진단확정 조항을 확인해야 합니다.

상담 안내

허혈성심장질환진단비 청구를 앞두고 진단서, 검사 판독지, 약관을 함께 검토받고 싶으시면 상담 신청으로 남겨 주세요. 손해사정사가 의무기록과 약관을 검토해 손해액 산정과 손해사정서 작성을 돕습니다.

작성자: 손해사정법인 경청 대표이사 이광민 손해사정사

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