기왕증 기여도, 후유장해 보험금이 기왕증으로 깎였다면 무엇으로 다시 보나요?

사고로 다친 뒤 후유장해 보험금을 청구했는데 '사고 전부터 있던 퇴행성 변화의 몫을 빼고 지급한다'는 안내를 받는 경우가 있습니다. 교통사고 합의금 안내서에도 '기왕증 공제'라는 말이 자주 나옵니다. 이 글은 특정 의뢰 건이 아니라 2026년 9월 10일 시행 「보험업감독업무시행세칙」 별표 15에 실린 표준약관(질병·상해보험, 생명보험, 자동차보험)과 대법원 판결의 취지를 바탕으로 2026년 11월 기준으로 정리한 정보 글입니다.

기왕증으로 후유장해 보험금이 줄었다면, 그 감액이 가입한 약관의 감액 조항, 척추 장해의 관여도 기준, 같은 부위 기존 장해 차감, 교통사고 지급기준의 기왕증 공제 가운데 어디에서 나왔는지부터 가려야 합니다. 그다음 사고 전 진료 기록과 사고 직후 영상 판독지가 그 비율을 뒷받침하는지 확인합니다.

기왕증 기여도란 무엇이고, 보험금은 어떤 방식으로 줄어드나요?

기왕증은 사고 전부터 이미 가지고 있던 질환이나 증상이고, 기왕증 기여도는 지금 남은 장해나 손해 가운데 그 기왕증이 차지하는 몫입니다. 자동차보험 표준약관 지급기준은 기왕증을 '당해 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상으로 특이체질 및 병적 소인 등을 포함하는 것'으로 정합니다. 장해분류표와 장해진단서는 같은 내용을 사고 쪽에서 보아 '사고의 관여도'라고 씁니다.

보험회사가 기왕증을 이유로 드는 안내는 크게 세 가지이고, 근거가 서로 다릅니다.

• 전부 지급하지 않는 경우: 다친 것이 사고가 아니라 질병이나 퇴행성 변화 때문이라 상해(생명보험은 재해)가 아니라는 판단입니다.
• 비율만큼 줄이는 경우: 사고와 기왕증이 함께 작용했다고 보고 기왕증의 몫만큼 지급률이나 손해액을 줄입니다.
• 예전 장해를 빼는 경우: 같은 부위에 사고 전 장해가 있었다고 보고 최종 장해에서 예전 장해의 몫을 뺍니다.

안내문이 이 가운데 어느 것인지에 따라 맞춰 볼 약관 문구와 기록이 달라집니다. 후유장해 보험금의 지급률과 진단 시기 같은 공통 기준은 후유장해 보험금 가이드에 정리했고, 이 글은 기왕증 쟁점만 다룹니다.

상해보험 후유장해도 기왕증만큼 깎을 수 있나요?

약관에 근거가 있을 때만 줄일 수 있습니다. 대법원은 상해보험에서 피보험자의 체질이나 소인이 사고의 발생이나 확대에 기여했다는 이유만으로는 보험금을 줄일 수 없고, 고지의무 위반으로 계약을 해지하는 경우나 계약 전부터 있던 장해·질병의 영향만큼 줄인다는 감액 조항이 약관에 따로 있을 때에만 줄일 수 있다고 판단했습니다. 상해보험은 정해진 금액을 지급하는 보험이라 손해를 나눠 계산하는 배상과 기준이 다릅니다.

현행 표준약관에서 기왕증을 직접 다루는 곳은 척추입니다. 2026년 9월 10일 시행 별표 15 전체에서 '기왕증'이라는 말은 장해분류표의 척추 판정기준(생명보험·질병상해보험)과 자동차보험 지급기준에만 나오고, 질병·상해보험 표준약관 본문에는 기왕증만큼 줄인다는 일반 조항이 없습니다.

• 척추(등뼈): 장해분류표는 "퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다"고 정합니다. 관여도를 몇 %로 볼지는 정해 두지 않아 그 비율 자체가 쟁점이 됩니다. 디스크의 예는 허리디스크 후유장해 글에 정리했습니다.
• 다른 부위(어깨·무릎 등): 판정기준에 같은 문구가 없습니다. 총칙은 장해진단서에 '사고와의 인과관계 및 사고의 관여도'를 반드시 적도록 할 뿐입니다. 그래서 척추가 아닌 부위에서 비율만큼 깎였다면, 가입한 상품 약관에 기왕증 감액 조항이 있는지와 안내문이 어느 조항을 근거로 들었는지를 먼저 봅니다. 부위별 예는 무릎 십자인대 글과 어깨 회전근개 글에 있습니다.

상해가 아니라며 전부 거절됐다면

기왕증이 함께 원인이 됐다는 사정만으로 상해가 아니라고 단정되지는 않습니다. 대법원은 상해보험 특별약관 사안에서, 기왕의 질환이 공동원인이 됐더라도 사고로 입은 상해와 치료 사이에 통상 일어나는 원인·결과 관계가 있으면 사고의 직접 결과로 본다고 판단했습니다.

생명보험의 재해 보장은 기준이 다릅니다. 표준약관 재해분류표는 '질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 그 증상이 더욱 악화된 경우'를 재해에서 빼므로, 사고의 충격이 경미했는지가 먼저 쟁점이 됩니다.

같은 부위에 예전 장해가 있었다면 어떻게 계산하나요?

기여도와는 다른 계산입니다. 질병·상해보험 표준약관은 다른 사고로 장해가 다시 생겨 이미 후유장해보험금을 받은 같은 부위에 더해지면, 최종 장해 상태에 해당하는 보험금에서 이미 받은 보험금을 빼고 지급합니다. 예전 장해로 보험금을 받지 않았던 경우(보장개시 전의 원인이나 그 전에 생긴 장해 포함)에도 직전까지의 장해에 대한 보험금이 지급된 것으로 보고 뺍니다.

'같은 부위'는 장해분류표가 나눈 13개 신체부위를 기준으로 봅니다. 예를 들어 척추는 목뼈(경추)부터 등뼈·허리뼈와 제1천추까지가 한 부위입니다. 그래서 다툼은 예전 장해가 정말 같은 부위였는지, 그 정도를 무엇으로 정했는지에서 생깁니다. 예전에 장해 판정을 받은 적이 없는데 '직전 장해'를 높게 잡았다면 그 정도를 정한 기록이 무엇인지 확인합니다.

생명보험 표준약관 본문에는 이 차감 문구가 없습니다. 생명보험 장해 특약이라면 가입한 상품 약관에 같은 조항이 있는지 따로 봅니다.

교통사고 합의금에서는 기왕증을 어떻게 빼나요?

상대 차량 보험(대인배상)은 지급기준에 기왕증 공제가 들어 있습니다. 자동차보험 표준약관 지급기준은 기왕증으로 인한 손해는 보상하지 않되, 그 사고로 기왕증이 악화된 경우에는 기왕증이 손해에 관여한 정도를 반영해 보상하고, 그 비율은 해당 과목 전문의가 판정한 비율에 따라 공제하도록 정합니다. 판정에 다툼이 있으면 청구권자와 보험회사가 협의해 정한 제3의 전문의료기관 전문의에게 판정을 의뢰할 수 있습니다.

대인배상의 후유장해는 장해분류표가 아니라 노동능력상실률로 손해를 계산하므로 산정 방식은 교통사고 후유장해 대인배상 글에서 따로 확인해 주세요. 식당·시설 사고처럼 배상책임보험으로 손해배상을 받을 때도 손해 가운데 기왕증이 관여한 몫을 빼는 방식이 쓰입니다(식당·매장 낙상 글).

같은 사고로 대인배상과 내 상해보험을 함께 청구했다면, 대인배상에서 정한 기왕증 비율이 내 상해보험에 그대로 옮겨지지는 않습니다. 근거 조항이 다르므로 내 상해보험은 앞에서 본 약관 근거로 따로 봅니다.

기왕증 기여도는 누가, 무엇을 보고 정하나요?

정하는 쪽은 보험마다 다릅니다. 상해보험은 장해진단서를 쓴 의사가 사고의 관여도를 적고, 보험회사는 의료자문으로 다른 비율을 내기도 합니다. 대인배상은 해당 과목 전문의가 판정하고, 재판에서는 신체감정 결과를 참고해 법원이 정합니다. 어느 쪽이든 비율은 이 사람의 기록으로 뒷받침돼야 하고, 나이나 일반적인 퇴행 정도만으로 정한 비율이라면 그 근거를 다시 묻습니다.

내 경우가 어느 쪽으로 갈리는지는 네 가지 기록을 나란히 놓으면 보입니다.

• 장해진단서: '사고와의 인과관계 및 사고의 관여도' 칸에 주치의가 무엇을 적었는지, 근거로 든 검사가 있는지
• 영상 판독지: 사고 직후 MRI·CT에 골수 부종·출혈·새 골절선처럼 최근 손상을 시사하는 소견이 있는지, 골극·관절 간격 좁아짐처럼 오래 진행된 변화가 다친 곳과 같은 자리인지
• 사고 전 진료 기록: 같은 부위를 치료받은 적이 있는지, 있었다면 언제 어떤 진단이었는지(건강보험 진료 내역으로 확인)
• 보험회사 자료: 손해사정서나 의료자문 회신서가 비율의 근거로 든 기록과 약관 조항

사고 전에 치료받은 기록이 없다면

기록이 없다는 것은 사고 전에 그 부위로 치료받을 만한 증상이 없었다는 자료가 됩니다. 다만 영상에 퇴행성 변화가 보이면 기왕증 자체는 거론될 수 있어, 쟁점은 기왕증이 '있었는지'보다 지금 장해에 '얼마나 관여했는지'로 옮겨 갑니다. 사고 전에는 증상 없이 지내다 사고 뒤 처음 증상이 시작됐다면, 사고가 그 증상을 악화시킨 부분이 크다는 근거로 삼을 수 있습니다.

기여도 판정에 동의하기 어렵다면 어떻게 하나요?

먼저 감액의 근거가 된 약관 조항과 의학적 판단을 서면으로 확인한 뒤, 보험마다 정해 둔 판정 절차를 봅니다. 질병·상해보험 표준약관은 지급률에 합의하지 못하면 보험수익자와 회사가 함께 종합병원 소속 전문의 가운데 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있게 하고, 판정 의료비용은 회사가 전부 부담하도록 정합니다. 대인배상은 앞에서 본 제3의 전문의료기관 판정이 있습니다.

제3자 판정에 동의하기 전에 무엇을 묻는 판정인지(장해 정도인지, 사고의 관여도인지)와 어떤 기록이 넘어가는지를 확인하는 방법은 의료자문 동의서 글에, 그 뒤 금융감독원 분쟁조정까지의 순서는 부지급 사유서 대응 글에 정리했습니다.

척추가 아닌 부위인데 근거 조항 없이 비율만큼 깎였거나, 사고 전 같은 부위 치료 기록이 없는데 기여도가 높게 잡혔다면 감액 안내문과 장해진단서, 영상 판독지를 상담 신청서에 남겨 주세요. 손해사정사가 감액 근거와 기록을 가입한 약관에 맞춰 봅니다.

자주 묻는 질문

기왕증 몫을 뺀 보험금을 이미 받았다면 다시 볼 수 있나요?

합의서나 '더 이상 청구하지 않는다'는 문구에 서명하지 않았다면, 보험금 청구권 소멸시효(3년) 안에서 감액 근거를 다시 확인해 볼 수 있습니다. 교통사고처럼 합의서에 서명했다면 그 문구에 따라 달라지므로 서명한 서류부터 봅니다. 시효를 세는 시점은 보험금 청구 소멸시효 3년 글에 정리했습니다.

가입 전에 알리지 않은 병이 기왕증으로 거론되면 어떻게 되나요?

기여도 감액과는 별개로 고지의무 위반이 문제 될 수 있습니다. 이때는 계약 해지가 가능한 기간인지, 알리지 않은 병과 이번 사고가 관계있는지를 따로 따집니다. 판단 기준은 고지의무 위반 통보 글과 강제해지와 제척기간 글에서 다뤘습니다.

마무리

이런 경우에는 서류를 한 번 검토받아 볼 만합니다.

• 척추가 아닌 부위인데 어느 약관 조항으로 깎았는지 안내 없이 기왕증 비율만큼 줄어든 경우
• 사고 전 같은 부위 치료 기록이 없거나 다른 진단이었는데 기여도가 높게 잡힌 경우
• 대인배상에서 정한 기왕증 비율이 내 상해보험에도 그대로 적용된 경우

반대로 사고 전부터 같은 부위를 오래 치료받았고 주치의도 장해진단서에 같은 취지의 관여도를 적었다면 결과가 크게 달라지기 어려울 수 있습니다. 지급 여부와 금액은 개별 약관과 사실관계에 따라 달라집니다.

후유장해 보험금이나 교통사고 합의금에서 기왕증 몫이 빠졌는데 근거가 납득되지 않는다면, 감액 안내문(손해사정서)과 장해진단서, 사고 전후 영상 판독지를 준비해 상담 신청서로 남겨 주세요. 감액 근거 조항과 기록을 맞춰 보며 손해액 산정과 의견서 제출을 돕습니다. 상담은 무료이고, 손해사정사가 영업일 기준 24시간 내 회신합니다. 착수금과 실비는 받지 않으며, 수수료는 보험금이 늘어난 경우에만 그 증액분을 기준으로 받습니다.

작성자: 손해사정법인 경청 대표이사 이광민 손해사정사

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