교통사고·후유장해·암·실손·사망보험까지, 손해사정법인 경청이 직접 처리한 보험금 청구 사례를 분야별로 정리했습니다.
백혈병(C91~C95)·림프종(C81~C88) 진단비는 진단 시점, 골수검사·면역조직화학 결과, 골수이식·CAR-T 치료비 특약 활용이 결정적입니다. 본 사례에서는 혈액암 약관 분류와 손해사정 관점의 네 가지 핵심 쟁점을 정리합니다.
대장암(C18·C19·C20)은 EMR·ESD 후 조직검사 결과 점막내암(D01)과 점막하 침윤(C18) 분류에 따라 보험금이 5배 이상 차이가 납니다. 침윤 깊이 SM1·SM2·SM3 평가가 핵심이며, 본 사례에서는 손해사정 관점의 다섯 가지 핵심 쟁점을 정리합니다.
간암(C22)은 B형·C형간염 보균 인과관계, AFP 종양표지자, 영상 검사 평가가 보험금 청구의 핵심입니다. 진단 시점·고지의무 분쟁, 표적치료·면역항암제 특약 활용이 결과를 좌우하며, 본 사례에서는 손해사정 관점의 네 가지 핵심 쟁점을 정리합니다.
폐암(C34)은 진단비 청구와 함께 비흡연자·직업성·환경성 폐암의 산재 인과관계 입증이 결과를 좌우합니다. 라돈·석면·미세먼지 노출 평가, 흡연력 종합 평가가 핵심이며, 본 사례에서는 손해사정 관점의 다섯 가지 핵심 쟁점을 정리합니다.
1cm 이하 미세갑상선암은 C73(악성신생물)과 D44.0(불확실신생물) 코드 분류, 일반암 vs 소액암 약관 적용 시점에 따라 보험금이 5배 이상 차이가 날 수 있습니다. 본 사례에서는 조직검사 보고서 재해석과 손해사정 관점의 다섯 가지 핵심 쟁점을 정리합니다.
뇌·심혈관 진단비는 진단명이 아니라 약관이 어떤 I-코드까지 보장하느냐의 게임입니다. 뇌 진단비 3종·심장 진단비 3종 보장 범위, KCD 분류, 진단 확정 요건, 거절 패턴과 단계별 대응까지 손해사정법인 경청이 정리한 실무 가이드.
같은 암 진단도 코드 한 자리 차이로 보험금이 10배 달라질 수 있습니다. KCD-9차 기준 C코드·D코드 차이, 일반암·유사암 분류, 거절 패턴, 단계별 대응 절차, 소비자 선임권까지 손해사정법인 경청이 정리한 실무 가이드.
안녕하세요. 경청손해사정법인(주) 대표이사 이광민 손해사정사입니다. 뇌혈관질환 진단비 특약은 암 다음으로 소비자들의 관심이 높고 가입 금액이 고액인 담보입니다. 그중에서도 뇌혈관 MRI/MRA 검사 중 우연히 발견되는 ‘뇌혈관 누두부(Infundibulum)’는 뇌동맥류(I67.1) 진단비 지급 여부를 두고 보험사와 피보험자 간의 분쟁이 매우 잦은 질환입니
안녕하세요. 경청손해사정법인(주) 대표이사 이광민 손해사정사입니다. 오늘 다룰 주제는 가슴 속 흉선에서 발생하는 ‘흉선종(Thymoma)’입니다. 흉선종은 의학적 성격이 독특하여 보험금 청구 시 보험사와 소비자 간의 '코드 분쟁'이 가장 치열하게 일어나는 질환 중 하나입니다.암으로 진단받았음에도 불구하고 왜 분쟁이 발생하는지, 그리고 정당한 일반암 진단비를
대뇌죽상경화증(I67.2)은 뇌혈관이 좁아지는 질환으로 뇌혈관질환 진단비 보장 대상이지만, 보험사는 협착 정도가 경미하거나 단순 노화라는 이유로 지급을 거절하는 경우가 많다. 이에 대응하기 위해서는 MRI·MRA 판독지 기반 객관적 소견 확보, 임상 증상 및 위험인자 입증, 전문의 추가 의견 확보, 유사 판례 및 분쟁조정례 분석이 핵심이다. 체계적인 입증 전략이 보험금 분쟁 해결의 중요한 요소로 작용한다.
비파열 대뇌동맥류는 건강검진에서 우연히 발견되는 경우가 많으며, 보험금 청구 시 ‘확정진단 여부’가 핵심 쟁점이 됩니다. 보험사는 MRI·MRA만으로는 진단이 불충분하다고 보거나 치료가 없는 경우 지급을 거절하는 경향이 있습니다. 반면 의료 현장에서는 비침습적 검사만으로도 진단이 가능하며, 질병코드, 검사 결과, 수술 여부 등이 종합적으로 판단 기준이 됩니다.
C코드가 적용된 카르시노이드 종양은 약관상 악성신생물에 해당해 일반암 보험금 인정이 가능합니다. 보험사의 '저등급=유사암' 논리가 왜 약관 기준과 어긋나는지, 분쟁에서 결과를 가르는 3가지 자료와 청구인 체크리스트를 정리했습니다.
