교통사고·후유장해·암·실손·사망보험까지, 손해사정법인 경청이 직접 처리한 손해사정 사례를 분야별로 정리했습니다.
안녕하세요. 경청손해사정법인(주) 대표이사 이광민 손해사정사입니다. 오늘 다룰 주제는 가슴 속 흉선에서 발생하는 ‘흉선종(Thymoma)’입니다. 흉선종은 의학적 성격이 독특하여 보험금 청구 시 보험사와 소비자 간의 '코드 분쟁'이 가장 치열하게 일어나는 질환 중 하나입니다.암으로 진단받았음에도 불구하고 왜 분쟁이 발생하는지, 그리고 정당한 일반암 진단비를
대뇌죽상경화증(I67.2)은 뇌혈관이 좁아지는 질환으로 뇌혈관질환 진단비 보장 대상이지만, 보험사는 협착 정도가 경미하거나 단순 노화라는 이유로 지급을 거절하는 경우가 많다. 이에 대응하기 위해서는 MRI·MRA 판독지 기반 객관적 소견 확보, 임상 증상 및 위험인자 입증, 전문의 추가 의견 확보, 유사 판례 및 분쟁조정례 분석이 핵심이다. 체계적인 입증 전략이 보험금 분쟁 해결의 중요한 요소로 작용한다.
비파열 대뇌동맥류는 건강검진에서 우연히 발견되는 경우가 많으며, 보험금 청구 시 ‘확정진단 여부’가 핵심 쟁점이 됩니다. 보험사는 MRI·MRA만으로는 진단이 불충분하다고 보거나 치료가 없는 경우 지급을 거절하는 경향이 있습니다. 반면 의료 현장에서는 비침습적 검사만으로도 진단이 가능하며, 질병코드, 검사 결과, 수술 여부 등이 종합적으로 판단 기준이 됩니다.
C코드가 적용된 카르시노이드 종양은 약관상 악성신생물에 해당해 일반암 보험금 인정이 가능합니다. 보험사의 '저등급=유사암' 논리가 왜 약관 기준과 어긋나는지, 분쟁에서 결과를 가르는 3가지 자료와 청구인 체크리스트를 정리했습니다.
해면상혈관종(Q28.3) 관련 뇌출혈(I61) 진단비 분쟁의 핵심 쟁점과 입증 전략을 약관·의학·판례 관점에서 정리했습니다.
협심증 진단비 면책 사유(검사 음성·비전형 협심증)를 어떻게 뒤집는지, 의학·법리 근거와 손해사정서 전략을 단계별로 설명.
트로포닌 I 미상승으로 심근경색 진단비가 막힐 때의 전형적 쟁점과 해결 절차. 검사 시각, MRI 등 영상근거, 주치의 소견을 활용한 입증 전략을 제시.
심근경색 진단비 분쟁의 전형적 쟁점과 해결 로드맵. 효소 수치, 부검 여부, 타임라인, 전문의 소견·판례 대응까지 실무 기준으로 정리.
연골육종 진단에도 경계성 논점으로 축소·부지급되는 쟁점을 약관·검사·판례·분류 체계로 풀어 실무형 청구 전략을 제시했습니다.
조직검사 곤란한 LCH의 암 진단비 분쟁을 약관·의학·판례로 풀었습니다. 주치의 소견과 임상·영상 근거를 바인더로 구조화해 초기에 대응하세요.
MCC 진단 후 유사암 삭감? 전이·원발 부위·가입 시기·설명의무로 일반암 가능성을 높이는 체크리스트와 대응 순서를 정리했습니다.
유방 파젯병, 일반암 진단비 청구 가능한가요? 조직검사 해석과 통계청 분류를 바탕으로 보험사 분쟁 해결법을 소개합니다.
